【新华解读】新规坚决打击保险欺诈行为 为行业高质量发展保驾护航

新华财经北京8月1日电（记者张斯文）金融监管总局近日发布《反保险欺诈工作办法》，旨在防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险行业高质量发展。《办法》自2024年8月1日起施行。

业内人士认为，保险欺诈不仅损害了保险消费者的利益，也严重影响了保险行业的声誉和可持续发展。近年来，随着保险市场的不断扩大，保险欺诈手段也日益多样化和复杂化，给保险行业带来了严峻的挑战。《办法》的发布将进一步规范保险市场，保护消费者权益，促进行业高质量发展。

保险欺诈危害保险市场健康发展 新规突出消费者权益保护

“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”金融监管总局有关负责人说，为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

保险欺诈，是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

在对外经济贸易大学保险学院教授王国军看来，保险欺诈是保险市场的一颗毒瘤，严重危害保险市场的健康发展，威胁人们生命财产的安全。“监管部门对反保险欺诈工作一直很重视，早在2018年就印发了《反保险欺诈指引》，起到了较好的作用，但保险欺诈、团伙化、职业化、跨地区跨机构的案件渐趋增多，需要一个系统化制度来反保险欺诈。这就有了金融监管总局此次发布的6章37条的《反保险欺诈工作办法》。”王国军说。

“反保险欺诈工作是一项长期而艰巨的任务，我们将始终保持高度的警惕和坚定的决心，不断完善反保险欺诈工作机制，加强技术创新和人才培养，优化欺诈预防策略，强化欺诈风险识别，持续加大打击力度，为保险行业的健康发展和广大保险消费者的合法权益提供坚实的保障。 ”中国人寿寿险公司相关负责人表示。

构建四位一体工作体系 新增反保险欺诈对外协作新内容

《办法》明确，反保险欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反保险欺诈意识明显增强。

业内认为，四位一体的反保险欺诈的工作体系，特别强调发挥保险公司主体责任和行业组织统筹协调的作用。

“一旦一家公司发现了投保人或者被保险人受益人有欺诈行为，可能就要启动保险行业的应对机制，查找信息，事中管控，事后调查，并且做好管理，对欺诈者进行惩罚等。这些工作要发挥大数据和行业联防打击欺诈违法犯罪的作用。反欺诈要智能化。”王国军说，“《办法》还有很多亮点，比如反欺诈对外协作的内容就涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。”

金融监管总局有关负责人表示，金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制建设，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面开展合作。加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

充分发挥保险公司主体责任 加强反欺诈智能化水平

为维护保险市场的正常秩序，保障广大保险消费者的合法权益，近年来，我国保险机构积极响应监管要求，开展反保险欺诈工作，通过多种渠道和方式，向广大保险消费者普及保险知识和反欺诈常识，提高消费者的自我保护意识和能力。同时，不断提升反欺诈智能化水平，以坚决的态度和有力的措施，打击保险欺诈行为，为行业的健康发展和消费者权益保驾护航。

业内认为，接下来，《办法》的实施，保险机构将进一步推进反保险欺诈工作，守护保险行业诚信底线，为广大保险消费者创造一个安全、可靠、公平的保险消费环境。

“我们充分利用大数据、人工智能等先进技术手段，加强对保险欺诈的监测和预警。通过对海量的保险业务数据进行分析和挖掘，建立了科学的欺诈风险模型，能够及时发现潜在的欺诈行为，并发出预警信号。同时，加强了与公安、司法等部门的合作，建立了信息共享和协同打击机制，形成了打击保险欺诈的强大合力。”中国人寿寿险有关负责人说。

“互联网保险为用户带来投保、理赔便捷的同时，也发现不少欺诈者利用互联网平台和电子渠道进行虚假申报、伪造文件等行为，更有欺诈团伙使用先进的技术工具，如人工智能、机器学习等，来识别和利用系统漏洞，进行欺诈活动，增加了防范和侦测的难度。”元保保险有关负责人指出，欺诈行为主要发生在退保黑产、逆选择投保等环节。

“我们通过分析异常用户的退保行为、识别进线人声纹信息，挖掘黑产用户代多个不同的用户退保行为，设置退保黑产预警机制，触发机制自动提醒。自今年上线以来发现近100个‘黑产用户’，有效保护了消费者的信息、财产安全及合法权益。同时，我们对用户互动信息进行脱敏处理后，实时监测与分析用户与客服交互内容，发现欺诈风险时，及时预警，客服第一时间联系用户，并引导用户联系警方。”上述负责人说。

同时，保险业内人士也呼吁广大保险消费者，要树立正确的保险观念，遵守法律法规，诚实守信，共同维护保险市场的良好秩序。如发现保险欺诈行为，应及时向保险公司或监管部门举报，为打击保险欺诈贡献自己的力量。

编辑：幸骊莎

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