推动高质量发展新成效 “沪惠保”2023年保障进一步升级

新华财经上海5月8日电（记者王淑娟）降低免赔额、增补特药清单、专享健康权益……“沪惠保2023年版”9日即将上线开售，中国太保在内的共保体对保障方案进行了优化升级，且将对历史赔案进行追溯增赔，全方位地提升参保人群获得感。

作为沪惠保的首席承保单位，中国太保当前正积极推进主题教育。深调研、察实情、找问题，聚焦保险保障，自2021年首期上线以来，围绕解决医疗保障发展中存在的供需痛点、堵点，以惠民利民为原则，沪惠保在产品设计、理赔服务等环节都经历了多轮迭代升级，它的成长史是观察保险业高质量发展的一个窗口。

拓宽群众受益面

作为上海城市定制型商业医疗保险，沪惠保2021年一上线就创下中国“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，首年总赔款额达7.5亿元。2022年在首年保障责任基础上实现“两增一扩”，刷新“城市定制型商业医疗保险”次年续保人数记录。

对于上海这样一个特大型城市，如何以创新思维和开放眼光，凝聚和汇集行业专业力量，倾心研究市民需求，让产品保障责任逐年稳中有进，覆盖广大客群，满足不同医疗保障消费水平的普惠性保险产品，存在着不小的挑战和压力。

中国太保党委把主题教育作为一项重大政治任务，强化效果导向，着眼于“推动解决一批发展所需、转型所急、基层所盼、民心所向的问题”，为了能够惠及更多的上海市民，进一步降低个人自费医疗费用的负担，主承保单位中国太保寿险在既往医保数据多轮测算的基础上，与上海市医保局沟通探讨，2023年在沪惠保产品迭代上最终明确两大升级方向。

一是从免赔额的角度提升老百姓获得感。为进一步提升参保人群的医疗费用风险抵御能力，让因病产生高额医疗费用的老百姓获得更多的赔付金额，在上海市医保局指导、上海银保监局监督下，主承保单位中国太保寿险基于过往医保数据的测算与评估，探索降低免赔额来惠及更多人群，进一步实现普惠。

二是国内特药种类扩增。国家基本医疗保基本，不免也有一些药品未纳入国家目录而使患者需要自己负担，对于许多家庭来说仍是一笔不小的经济压力。2023年沪惠保特效药保障将适应症范围全放开，扩至说明书最新版；增补特药种类，丰富疾病覆盖，覆盖病种扩至28种，扩大受益人群。

目前，沪惠保的国内特药保障建立起患者与基本医保目录外新药、特药连接的纽带，激发了实体医药企业的创新发展，在医、药、险三方联动过程当中发挥着重要作用，是商保参与特药目录制定的首次积极探索和实践。

守护人民健康

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，全面推进健康中国建设，为人民提供全方位全周期健康服务。

沪惠保的保障升级背后，一方面是中国太保在内的共保体在产品开发、系统运营、理赔服务方面的专业能力，另一方面也尽显责任与温度。

据悉，三年以来，主承保单位中国太保寿险与上海市医保局、医学专家、药学专家、学界学者、一审专家等诸多不同领域的专业人士们进行了多番的调研、研究、探讨，国内特药遴选规则不断完善优化，通过对上海高发恶性肿瘤疾病的Top种类分析，“惠民保”增加癌种保障的同时，兼顾儿童癌症和罕见病。

作为低价格、高保障、广覆盖的保险产品，惠民保为构筑社会多层次医疗保障体系发挥了重要作用。在支付手段上，沪惠保开放使用个账购买，实践家庭共济，盘活医保个账资金，让医保个账内有余额的老百姓能够不用额外掏钱就可参保。

上线两年以来，沪惠保已为数十万家庭撑起健康保护伞。截至目前，对单人累计赔付的金额最高已达100万元。最高赔付年龄101周岁，最低年龄仅1周岁；已协助近300位质子重离子患者办理赔付，约占同期上海质重患者总数的70%，获赔超3000万元，切实减轻参保群众医保范围外的医疗费用负担，真正让老百姓受惠。 

赵先生孩子于5岁时（2019年）被诊断出罕见的儿童专有肿瘤—神经母细胞瘤。第一次自费在西班牙花了180万元进行5轮免疫治疗，第二期药物费用共150万元，而“沪惠保”早已将这种特效药纳入报销范围，在第二期费用上，为赵先生报销了100万元的费用。

47岁的上海居民崔先生，因确诊罹患鼻咽恶性肿瘤，2022年7月开始进行质子、重离子治疗，治疗费用共计28.54万余元，最终获赔19.98万余元。

践行“金融为民”

本着“为群众办实事”的初心，沪惠保建立了专属服务模式，积极推出便民举措，努力为群众办实事。

在系统端，通过与大数据中心、医保中心、中银保信等多方联动，推进全流程各系统接口数据交互，实现投保秒级服务体验。

在理赔端，建立专属专业理赔服务团队。共保体对参保人群的特征进行了充分的调研与分析，特别针对理赔人群年老、体弱、大病患者较多，老年人不熟悉如何使用智能手机较多等情况，着眼于让理赔服务更有温度，主承保中国太保寿险及共保体各保司，设计了线上为主、线下辅助、可自助可代办的便捷理赔申请流程。为支持符合条件的孤寡老人，行动不便人士的理赔申请需求，共保体各保险公司组建志愿者团队推进线下协助理赔申请工作，客户可以通过电话预约上门协助理赔申请。

在客服端，“沪惠保”启用了专属的服务热线电话，组建专属的咨诉服务团队。截至目前沪惠保累计咨询量超53万件。

积极响应国家政策，为提升新市民金融服务水平，沪惠保主承保单位中国太保寿险与上海市医保局、上海市银保监局、各家共保体单位等多轮探讨沟通，让沪惠保覆盖新市民人群健康保障需求，切实提高新市民群体的归属感和获得感。2022年沪惠保保障人群就扩充了新市民群体，2023年新市民人群的参保推广将进一步扩面，在政府指导下，基于2022年团单的形式上，将稳步扩展参保企业，持续推进新市民群体健康保障水平。

沪惠保的持续迭代升级，是中国太保等共保体积极响应国家政策、践行“金融为民”的写照。

编辑：穆皓

声明：新华财经为新华社承建的国家金融信息平台。任何情况下，本平台所发布的信息均不构成投资建议。